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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:
Bestellt am / erhalten am:
Name des/der Verbraucher(s):
Anschrift des/der Verbraucher(s):
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):
Datum: